中醫十件事---3
理想的治療方式
目前台灣一般人的看病方式,多半這次掛號看完病後再預
約下星期看診,兩次看診的間隔七天。七天時間不算短,在治療
過程中,七天裡身體可能出現許多變化。如果你自己不主動注
意,這些身體資訊就白白流失了,等到下星期再次複診,你印象
所及的描述,可能只是實際狀況十分之一不到,甚至還有記憶上
的誤差,那醫師又如何能精確掌握治療結果,或是能有良好的療
效呢?我個人認為最理想的看病方式,應該是醫師到患者家裡,
了解患者的生活環境,並依據患者無時無刻的身體變化與治療反
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中醫十件事
應,隨時調整思路與下次處方,這樣貼近病人的治療方式,才能
最確實掌握患者身體變化。但是以目前醫療制度而言,這種方式
雖然對病人最有利,但一天或半天只看一位病人,恐怕對醫師來
說太不經濟了,所以這種貼身治療方式只能當成遙遠的醫療理想
了。
現在中醫面臨的挑戰
與過去相比,現在中醫要面對許多過去想像不到的狀況。
例如:過去中醫鮮少有外科手術,現在動過手術的患者增加了,
因此現在中醫師必須詢問患者是否曾開過刀?是否哪些器官已割
除?再來就是人工裝置,少數患者在體內安裝人工裝置,像是心
率調整器、人工關節等,這些都是過去中醫師不會遭遇的狀況。
這些體內裝置是否會產生與正常人不同的症狀,進而影響中醫師
的判斷呢?因此現在中醫師也需要詢問這方面的問題。
再來影響最多的就是服用西藥或所謂營養保健食品,患者在
這些藥物作用下,身體的感受已非原來真實狀況。像是胃痛病人
吃止痛藥後,因為沒有疼痛,很容易就忘記自己仍有胃痛問題,
而回答醫師腹部無疼痛,或是根本就忘了提到胃痛這件事。長期
服用安眠藥或輔助入眠藥物的病人,回答醫師每天入睡順利,睡
眠狀況很好,這也會影響中醫師的資訊收集。這些問題是過去中
醫師不需考慮的現象,而現在中醫就必須要詢問更多細節,來辨
別身體真實狀況,以避免誤判。
曾有位朋友痛風,長期吃止痛藥來止痛,而痛風在中藥的治
療下好轉,於是止痛藥也不用吃了。後來有次登山途中發生嚴重
胃痛嘔吐,他誤認為是最近吃中藥而產生胃痛,去醫院檢查後才
發現病歷上已有胃病記錄,才回想起原來自己以前還有胃痛的問
題。所以實際上他本來就有胃痛舊疾,後來痛風發作長期吃止痛
藥,於是原本的胃痛在止痛藥的作用下也不痛了,止痛藥停止服
用後胃痛出現,他誤以為這是新出現的問題。這樣類似的狀況很
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中醫十件事
多,也是現在中醫師要面對的新課題。
我個人的建議,在看中醫之前,若是平日長期服用某些西
藥或保健食品,在沒有致命或緊急危險情況下可以暫停服用,讓
身體恢復到最原始的病態,以方便中醫師獲得你身體最真實的資
訊。若藥物是必須服用的,則可以不用止服,但一定要提醒中醫
師目前正服用哪些西藥,提供中醫師在辨證時作為參考。像有些
人服用血管擴張劑會影響原有的脈象,如果不主動通知醫師,就
會造成中醫師把脈時的誤判。
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中醫十件事
中醫十大健康標準
問診是中醫看診時很重要的一部分,過去醫家有自己看診的
詢問方式,雖然內容大同小異,但一直沒有全面性的整理,明代
醫學家張景岳總結前面醫家問診重點,編寫成一首歌訣稱為〈十
問歌〉,清代陳修園以此為基礎,將其略作修改,最後成為現在
常見的版本,內容如下:
一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問
飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病
十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經
期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,
天花麻疹全占驗。
中醫不靠儀器,所憑藉的是病人的回答與醫師的推理,此
因在問診時中醫師很注重病人的身體各種狀況,這些資訊多半因
人、因時、因地、因病而異,但仍有基本的詢問範圍,明代醫家
張景岳整合當時醫家看診最常詢問的十個問題,而成〈十問歌〉
最早的版本,雖然清代陳修園又進行少許修改,但歌訣的問題仍
然在一定的範圍內。
〈十問歌〉首先詢問寒熱與汗,可以推測這可能是當時醫師
最重視的症狀,也可能是當時患者就醫的主要原因。外感病是現
在所謂的感冒,寒、熱與汗是分別外感病型態的基本問題,所以
自古到今的中醫師在判斷感冒型態時,最先詢問的問題就是病人
是否感覺怕冷,或是不怕冷反而怕熱,再來是全身有無出汗,還
是完全不出汗。這二個簡單的問題,就可以將感冒分為四種基本
形態,而醫師會再根據其它細節,像是有無咳嗽,有無流鼻涕,
有無痰等,來決定最後合適的處方。如果我們將每個人自出生所
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中醫十件事
得到的疾病進行統計,外感病與其併發症應該是一生中所有疾病
裡發生次數最多的,換句話說我們一輩子無時無刻都在對抗這些
外邪。我們可以回想一下,是否不同時節都曾得過感冒?有時的
感冒是冷得要命,穿多件厚衣蓋多層厚棉仍然覺得冷,有時的感
冒是全身覺得像火在燒,覺得整個人又煩又躁?這些身體症狀與
感冒的區別,早於二千前年的漢朝醫家張仲景,就已分析與記錄
這些外感病的特點,並針對患者得病的症狀、發病的過程與服藥
的反應進行整理與分類,成為中醫史上第一本專治外感病的醫書
《傷寒論》,這些外感病的基本症狀判斷方式:怕冷、怕熱、有
汗與無汗,這四種簡單的分類方法自漢代到明代、清代甚至現代
的中醫師仍在使用,可見多數外感病的得病表現是不會隨著時
間而改變的,所以只要學會簡單的四個問題:「怕冷?」「怕
熱?」「有汗?」「無汗?」就可以對感冒類型作最簡單的區分
了。
中醫為何不靠儀器?雖然現在科技發達,檢驗儀器相當進
步,但仍有許多身體資訊是無法藉由儀器反應出來,像是患者身
體的冷熱感覺。發高燒時皮膚摸起來很燙,溫度計測量可能高達
四十度,但患者卻覺得很冷,即使穿冬衣外加蓋二、三條棉被仍
覺得冷。這種身體感受是無法透過儀器測量,反而需要醫師詢問
患者,由患者口中主述,或是由外在表現得知。
另外像是情緒也無法用儀器來測量。有人內心高興,外表
也能表裡一致,一臉快樂開心的表情。也有內心悲傷,但外表仍
然可以表現歡樂。職業演員可以按劇本指示變換表情,這些喜、
怒、哀、樂與他們內心裡真實的情緒沒有直接關係。演員可以前
一秒還在悲傷落淚,而下一秒立即哈哈大笑,而內心最真實的心
情,只有自己自發性毫不遮掩地說出來才是真的。這也是為何中
醫很重視四診,其中望、聞、問就是取得這些資訊的方法,並且
交互參考,以得到患者身上最真實的資訊。
得到真實的資訊越多,醫者越能掌握患者的身體狀況,以推
測可能的病因、病機,還有未來身體走向。如果資訊不足,醫者
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中醫十件事
仍然可以稍作判斷,只是方向上就相對粗糙模糊。那我們對自己
的身體狀況要觀察到多細微?要提供哪些資訊給醫師參考?對中
醫師來說,訊息一定是越多越仔細越好,睡眠、飲食、飲水、大
小便、冷熱、痛感、流汗情況、舌象、精神體力、婦女生理期狀
況、職業性質、個性情緒等都是中醫師想了解的,其它例如是否
開過刀、體內有無人工裝置、目前有無服用中西藥保健保養品、
有無突發或週期性異常症狀、過去病史等,也會按照個別情況詢
問。但病人如果沒有中醫的知識,往往不知道平時要注意哪些身
體細節。一般人多半不了解如何表達自己身體狀況,也不清楚平
時要注意哪些身體上的細節,所以本章就是告訴讀者,我們每天
可以觀察哪些身體表現,隨時注意哪些身體細節。這些資訊不只
用於看病時提供醫師參考,平時也可以自我察覺身體有無異常。
睡眠
睡眠放在第一位,表示我對睡眠的重視。
陳修園的〈十問歌〉裡沒有提到睡眠,也許是古人照明設
備不良,沒有電話、手機、電視、網路等現代化產品,生活範圍
小,人際關係單純,天黑後也很早就寢,所以比較少睡眠問題。
現在社會資訊爆炸,每個人一年接收的資訊,可能都比古人一輩
子所看到的文字還多,網路與交通發達,讓生活圈、交友圈都放
大,每天要處理的事也比以前多,能九點、十點就寢的人,恐怕
只剩未社會化的小朋友與退休長者,因此大多數人都有睡眠問
題。我觀察到睡眠是很重要的健康指標,每當朋友想聽聽我的建
議時,我第一個詢問的,一定是:「你每晚能一覺好好睡到天亮
嗎?」
正常人晚上十到十二點左右睡意開始明顯,入睡後一直到隔
天早上五至七點清醒,這段期間內的八小時,人已入睡感覺是在
靜止休息,但實際上身體仍不停地進行許多工作。這八小時內只
要一件工作無法完成或受到阻礙,我們就會突然醒過來。中醫的
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中醫十件事
理論認為睡眠狀態與人體內的氣血循行及陰陽盛衰有直接關係,
白天氣血多循行於陽經,而夜裡多循行於陰經。以中醫子午流注
理論來看,從晚上入睡十一點到早上清醒七點,氣血循行自膽經
開始,經過肝經、肺經與大腸經。當較多的氣血注入膽經後,人
開始出現睡意,我們入睡後氣血持續進入體內循行,在經絡裡發
生阻礙時,我們就會清醒。所以半夜十一點、十二點或是清晨二
點、三點醒來的時間不同,在辨證與治療上都代表不同的意義。
因此平時夜間無故醒來時,可以注意一下時間,提供中醫師參
考。
有朋友向我提到他經常無法一覺到天亮,我隨口問一下
:「是否睡眠中間會無故中斷?」對方說:「是。」我再詢問
:「大約知道幾點嗎?」對方回答:「不知道耶?」這是常見的
例子,一般人不會注意醒來的時間,但中醫很在意醒來時間,所
以我只好教育一下朋友,下次醒來如果還有印象,記得看一下時
間。
我們應該如何向醫師描述睡眠狀況呢?不是一句「我睡得
很好」或「我睡得不好」如此簡單。每個人對所謂的「好」的定
義又不盡相同,甲每天十點就有睡意,乙每天要超過十二點才想
睡,雖然躺下後都能順利入眠,所以兩人都自認為自己睡得好,
但這兩人的狀況,在中醫師眼裡是不同的。我認為回答睡眠狀況
至少要包括以下幾點內容:
睡意
睡前是否有睡意?平時大約幾點出現睡意?睡意明顯嗎?是
否有伴隨哈欠?正常來說,一般人在晚上九點到十二點會有睡意
產生,少數人如長期夜班,其生活型態與一般人不同者是例外。
若是沒睡意,雖然入睡很順利,但以我的標準來說還是不完美
的。最好的狀況是每天在固定時間會出現明顯睡意,而且伴隨哈
欠,如果立即上床可以很快就入睡,這樣的狀況就很完美了。
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中醫十件事
入睡
對失眠的人來說,無法入眠是最大的困擾,尢其是睡意明明
很濃,也覺得身體很疲累,一旦躺到床上就是睡不著,只能不停
地翻來覆去,短則一小時,長則整夜都無法入睡。如果起來看書
或看電視,不久睡意就會出現,但回到床上躺下又睡不著,於是
整夜如此反覆到天亮。
以睡眠的幾個階段來說,無法入睡是一般人比較能感受到
的不適,與沒有睡意相比較,就算沒睡意產生,但只要能順利入
眠,對一般人來說就是良好的睡眠狀況。沒睡意不會痛苦,但有
睡意偏偏無法入眠會讓人很痛苦,因此多數人自覺的睡眠問題,
最常見的就是無法入睡。
連續性
睡眠的連續性是影響睡眠品質最大關鍵。連續睡六小時的睡
眠品質,會比睡了十二小時,但中間中斷六次來的好。常聽到的
睡眠中斷是因為夜尿,其次睡姿不良或因溫度過低,氣血循環不
良痛醒,再來是沒有原因突然醒來,少數理由是被惡夢驚醒。
以手臂當枕,或是趴著睡都是不良的睡姿,睡眠時身體多數
肌肉應該儘可能保持放鬆狀態,不良的睡姿,無論是手臂位置不
對、趴著睡、歪著脖子、枕頭高度不正確等,都會使一部分的肌
肉長時間過度伸展、屈曲或壓迫,若是一整夜都沒有變換姿勢,
半夜因肌肉疼痛而醒來的機會就增加了,或是早上醒來出現手臂
麻痺、疼痛或落枕等問題。
入秋後到隔年夏天,夜間溫度較低,而睡眠時的氣血循環
會隨入眠而減慢,若是手足原本就有氣血循環不良的問題,在半
夜又沒有棉被覆蓋,就可能會出現痠、麻、痛而醒來。除手足
容易循環不良外,還有就是肩膀,尤其是已經出現輕微五十肩的
人,夜裡也會有肩膀痠痛問題。其它氣血循環不佳的部位也會發
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中醫十件事
生,只是手、足與肩的部位多在棉被覆蓋外,所以出現的次數較
明顯。這種情況夜裡溫度越低,發生次數越頻繁,必須等到夏天
夜裡溫度提升才會改善。如果身體的氣血循環實在太差,即使夏
季大熱天夜裡有棉被覆蓋一樣會痠痛。有位朋友在大熱天洗澡一
樣要用溫度很高的水,在夏天半夜大家都要開冷氣或電扇,而她
不但不能使用,半夜睡到一半臀部到大腿以下都會出現疼痛,經
常痛到半夜醒來,這朋友的身體狀況在中醫裡就是明顯的陽虛寒
凝,必須睡在能提高溫度的電熱毯上,才有機會好好睡一覺。另
一位朋友住在陽明山,她患有三叉神經痛,一開始還以為是牙
痛,連續看了十三位牙醫後,才發現原來不是牙痛是三叉神經
痛。山上氣溫低,她每晚的睡眠都因為三叉神經痛而醒來多次,
長期無法好好一覺睡到天亮,後來選擇中醫治療,改善這困擾以
久的問題,終於可以一覺睡到天亮了。
有些人睡覺時習慣手放在肚子上,或高於心臟的位置,如
棉被、枕頭上,這種狀況年輕氣血循環好就不會有事,隨著年紀
大循環轉差時,就會出現痠痛。我每次聽到友人自述睡覺時,習
慣將手放肚子上,我都會建議他們改掉這壞習慣,改放在身體二
側,或其它低於心臟的位置是最理想的。也有人睡覺時習慣將
手放在心臟附近,我都開玩笑告訴對方:「小心半夜常作惡夢
啊!」
另一種影響睡眠的因素是入睡後能否深睡。無法深睡最明顯
的症狀就是睡眠過程容易受周遭事物影響而清醒,像是入睡後旁
邊有人走動,有開門聲或風聲都會中斷睡眠而醒來,所以無法安
穩地一覺到天亮。
所有睡眠問題裡,我個人最重視睡眠的連續性,無法連續安
穩地睡眠,是不會有良好的睡眠品質。最差的睡眠品質就如同睡
得很深沉,突然被人叫醒一樣難受。我通常都會建議朋友,儘可
能排除任何可能打擾睡眠的因素。夜裡因為天氣悶熱醒來,可以
透過空調來改善;晚餐吃得太少,半夜血糖不足餓醒者,可以適
度增加晚餐的份量;若有蚊蟲打擾者,可以吊掛蚊帳。有人會說
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中醫十件事
即使蚊子叮他,他還是可以睡得很好,雖然他還沒有因為蚊子的
叮咬而清醒過來,但睡眠品質其實已經受到影響了。睡眠品質不
好,起床後的精神就不會好,如果再依靠咖啡提神,通常就是惡
性循環的開始。
夢境
我們平時睡覺時都會進行四至五次的夢,就算是常做惡夢,
中醫都有方式讓夢境由激動轉為溫和,這樣就不容易因惡夢驚醒
產生睡眠中斷。另一個影響睡眠的因素就是整夜都在做夢,感覺
好像閉上眼睛就開始不停做夢,直到早上清醒為止。因為夢裡可
以看與聽,感覺好像與清醒時沒有差別,所以整夜都沒有睡眠的
感覺,即使能順利一覺到天亮,但醒來時人還是很累,感覺沒有
睡飽。
中醫也有解夢,但不像一般常見的,以人生吉凶禍福為主的
占卜解夢,中醫的解夢方向,是以身體五臟六腑的強、弱、虛、
實為主,中醫認為夢境中出現的情境與個人表現,往往與五臟六
腑有直接關係,所以中醫師可以透過患者對夢境的描述,了解身
體哪些臟腑可能出了問題。
在《內經》裡記載許多夢境與臟腑的關係,比如夢境為快
樂、喜悅、光明、溫暖,常出現紅色、火的夢,多與心有關;夢
境為離奇、忿怒、打鬥、爭吵、緊張、激動,常出現綠色、草木
的夢,多與肝有關;夢境為平和、安靜、一般生活瑣事,常出現
黃色、飲食的夢,多與脾有關;夢境為悲傷、失意、心情低落、
哭泣,常出現白色、刀槍的夢,多與肺有關;夢境為恐怖、害
怕、有人逝世、出現冤親債主,常出現黑色、水、濕的夢,多與
腎有關。除了五臟外,夢境也可以用來判斷身體陰陽虛實,坐者
談話、看書、躺著休息屬靜態為陰,走路、跑步,到處移動屬動
態為陽;如果腹部以上氣血過盛,容易夢見自己在空中飛翔;腹
部以下氣血過盛,則容易夢見自己不停地向下墜落。
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中醫十件事
學習中醫後與朋友聊天,如果有人提到最近做了什麼夢,我
就會豎起耳朵仔細聽,再依夢的內容詢問朋友的身體有無特別變
化。有趣的是,正在成長的小朋友,其夢境多與恐懼有關,那可
以多注意成長方面是否有問題;年長者常會夢到與人聊天或聚餐
小酌,就可以多注意是否有腸胃方面的問題。
夢境與身體狀況是否真的有直接關係?我個人的經驗是並非
絕對有關,但仍有其參考價值,可以多注意體內是否有潛在的問
題。對中醫來說,我們能提供的身心資訊是越多越好,至於有沒
有用、正確與否、準確與否,就由中醫師去煩惱了,我們的責任
就是仔細觀察,然後忠實反應給醫師。
清醒
你每天早上是如何醒來?是自然清醒,還是必須透過鬧鐘等
方式叫醒?若長期的睡眠能自然清醒,而且固定時間不用鬧鐘,
即使臨時因為某些因素晚睡,也能在習慣的固定時間內自然清
醒,那這樣的身體狀況是很規律的。通常我們可以自然睡醒的原
因,是因為生理時鐘到了,而且也睡飽了,所以醒來是很有精神
的。最常見的醒來方式是靠鬧鐘喚醒,在目前的工商社會裡,多
數人都是依賴鬧鐘喚醒,雖然免除上班遲到的問題,但這種狀況
長期累積下來,是會產生睡眠不足的後果。
精神
睡醒時的精神好壞可以決定這次睡眠品質是否良好。能睡
飽而自然清醒的人,都會覺得睡醒後的精神狀況很好,而被鬧鐘
喚醒或被他人叫醒者,多半不是睡飽而醒來,所以精神狀況自然
不如自然醒來者。另外有一種是自然醒,但睡眠品質仍是不良,
原因可能是多夢或是淺眠等,所以即使是自然醒,精神狀況也不
佳。
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中醫十件事
睡眠總結
現在我們可以知道,一個完整的睡眠回答至少要包括:晚上
九到十二點之間有明顯睡意?是否容易入睡,能在十分鐘以內不
知不覺入眠?睡眠連續不中斷,可以一覺睡到天亮?有作夢或無
夢,夢境的內容為何?早上可以自然清醒,醒來後覺得精神狀況
良好?以上五種回答都是良好,才能稱得上是好的睡眠品質。
能否順利入眠是一般人最關心的,因為無法入眠的痛苦也是
一般人可以直接感受的。不過我最在意的是睡眠連續性,這攸關
夜裡身體是否能順利完成預定的任務,這些任務在執行時,可能
會遇到任何原因而受到阻礙,此時睡眠就會產生中斷,長期累積
這些未完成的任務,就是身體出現其它疾病的源頭。
我常用電池來形容睡眠,好的睡眠品質如同新的電池,充
電時間短,電量恢復高,充完電後電量充沛,這種睡眠品質早上
醒來是目光炯炯、精神煥發、神采奕奕。不良的睡眠如同充電不
良,可能是電池老化,或是充電器本身有問題,醒來後往往無精
打采,需要咖啡、茶等剌激性飲料提神,或是覺得已經睡了很
久,但仍然沒有精神。無論何種原因,這些結果需要醫師來判斷
評估,以找出正確的原因。不良的睡眠往往是引起其它疾病的根
源,這也是我最重視睡眠是否良好的主要理由。
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